Usuários de plano de saúde e a proteção na relação consumeirista

A contratação de um plano de saúde geralmente relaciona-se à busca pela segurança frente às onerosas despesas médicas. No entanto, frequentemente os consumidores se deparam com situações onde certas despesas oriundas do tratamento ou assistência à saúde recebida não estão cobertas pelo seu plano. Nesse sentido, um entendimento completo e claro sobre os direitos e prerrogativas do consumidor torna-se essencial para manter o consumidor esclarecido.

Por isso, esclareceremos nesse artigo algumas dúvidas frequentes e direitos que são garantidos ao usuário do plano de saúde.

1)   Reajuste/variação de mensalidade

Reajuste é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares, com o objetivo de manter a prestação do serviço contratado.

Para saber como será atualizada a mensalidade do seu plano de saúde, inicialmente é necessário estar atento ao tipo do plano contratado, podendo ele ser: I - individual ou familiar; II - coletivo empresarial ou III - coletivo por adesão.

No caso dos planos de assistência médica individuais ou familiares, o reajuste é regulado pela ANS, conforme dispõe a Lei nº 9.656/98, sendo que o percentual de correção mais recente foi anunciado pela ANS em 04/06/2024 (fixado em 6,91%).

Já para assistência coletiva empresarial, é necessário haver CNPJ, sendo o reajuste regulamentado no próprio contrato.

Quanto ao plano coletivo por adesão, este é ligado a órgãos de classe, sindicatos, associações, dentre outros, e também é vinculado ao CNPJ. Possui reajustes anuais e sinistralidade reguladas no próprio contrato. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça já reconheceu no julgamento do Tema 1016 a validade do reajuste por faixa etária em planos de saúde coletivos.

Sobre o tema, um ponto crítico se refere aos “falsos coletivos”, onde o consumidor, pessoa física, se vê obrigado a abrir um CNPJ para viabilizar a contratação de assistência à saúde privada, se vendo diante de reajustes anuais, sinistralidade e por faixa etária, quando na verdade deveria ser aplicado apenas o reajuste da ANS. Para esses casos, o entendimento jurisprudencial já entende tratar-se de hipótese de falsa coletivização, sendo aplicada a Súmula 608 do STJ e os artigos 378 e 379 do Código Civil.

Também é possível, em caso de falsa coletivização, que um advogado especializado requeira, além da indenização cabível, que os próximos ajustes anuais sigam os índices da ANS para os individuais/familiares, reconhecendo-se a abusividade dos índices aplicados (desde quando se constatou a abusividade) pelos percentuais autorizados pela ANS.

No que se refere à eventual restituição dos valores indevidamente pagos, deve ser observado o prazo prescricional de 3 (três) anos.

2)   O que são as carências e quais seus prazos?

As carências são períodos de tempo predeterminados, previstos em lei, que devem ser considerados antes que o beneficiário possa utilizar os serviços que o plano oferece. Essa informação deve estar claramente disposta no contrato.

A existência do instrumento da carência se justifica para garantir a condição incerta, aleatória e futura das ocorrências de assistência à saúde, sendo importante para assegurar a viabilidade do mercado de planos de saúde.

De acordo com a legislação aplicável, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes: I - 300 dias para parto a termo; II - 180 dias para os demais casos como internações, cirurgias, etc; e III - 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.

3)   Portabilidade de carências

A Portabilidade de Carências é a contratação/adesão a um novo plano de saúde sem a necessidade do cumprimento de novos períodos de carências ou de cobertura parcial temporária. Foi instituída pela ANS com o objetivo de garantir a manutenção da assistência à saúde ao beneficiário que quer mudar de plano ou que teve o seu plano cancelado.

Para garantir o direito à portabilidade devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos: I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo; II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem; III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência na primeira portabilidade de carências.

Há situações específicas elencadas na Resolução Normativa nº 438/2018 que admitem que os beneficiários que perderam ou estão na iminência de perder o seu plano de saúde podem realizar a portabilidade de carências para qualquer plano disponível no mercado, sendo exigido apenas o requisito de adimplência. Exemplos: cancelamento do plano coletivo; falecimento do titular do plano; desligamento do titular do plano da empresa (por demissão ou aposentadoria); perda da condição de dependente pelo beneficiário, ou encerramento das atividades da operadora. 

4)   O que o plano de saúde deve cobrir?

O plano deve cobrir tudo o que estiver previsto em contrato. Além disso, a ANS estabelece o mínimo que o plano precisa oferecer pelo contrato, de acordo com cada tipo de plano.

De modo geral, incluem consultas, exames e tratamentos, podendo ser verificado se um determinado procedimento faz parte da cobertura assistencial que seu plano é obrigado a cumprir pelo link https://www.ans.gov.br/ROL-web/.

Além disso, de acordo com o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimento dos planos de saúde nos casos de emergência (os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente); de urgência (os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional); e os de planejamento familiar.

5)   Negativas de medicamentos pelo plano de saúde

A Lei nº 9.656/98 determina a cobertura de atendimento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).

Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Diante disso, a recusa da operadora em fornecer o medicamento mesmo diante das hipóteses legais afronta a boa fé e a função social do contrato, podendo o direito ser pleiteado em ação judicial, em respeito aos princípios da proteção à vida e da saúde, da dignidade da pessoa humana e da prestação do serviço contratado.

6)   Negativa de adesão ao plano de saúde em razão de idade ou doença pré-existente

A Súmula Normativa 27/2015 da ANS proíbe que as operadoras recusem a contratação de planos de saúde em razão da idade ou da condição física do consumidor. Essa súmula reforça o que já estava expresso no artigo 14 da Lei nº 9.656/98, que dispõe: "Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde". 

Tal regra também vem sendo reconhecida pelo poder judiciário há muito tempo, fortalecendo ainda mais as disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a liberdade contratual não pode sobrepor à função social do contrato para fins discriminatórios que lesem o consumidor.

7)   Aplicação do código de defesa do consumidor aos planos de saúde

A relação entre os consumidores e as empresas que oferecem serviços de assistência à saúde está amparada pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera inválida qualquer restrição que imponha ao consumidor excesso de desvantagem.

Portanto, a ANS deve observar os ditames do CDC ao regular e fiscalizar o setor de saúde suplementar, observando o princípio da vulnerabilidade do consumidor, o direito à informação e transparência, a boa-fé objetiva e o equilíbrio dos contratos, além de interagir com o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor na busca de um mercado sustentável, eficiente e socialmente justo.